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Ex. Pour Robert Tremblay son identifiant serait rtremblay
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INFORMATIONS PERSONNELLES
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ADRESSE DOMICILE
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Courriel :
ADRESSE EMPLOYEUR
Employeur/Société :
 Titre emploi :
Adresse :
 Ville :
Province :
 Code postal :
Téléphone :
 Fax :
Courriel :
PROFIL PROFESSIONNEL
Adresse de correspondance (courrier):  Domicile      Employeur
Vous oeuvrez dans des activités reliées à la santé et la sécurité du travail depuis combien d'années?
 0 - 1 an     1 - 4 ans     5 - 9 ans     10 - 19 ans     20 ans et plus
Cochez (1) votre principal secteur d'activité :
 Secteur privé
 Consultant
 CSST 		 Enseignement
 CLSC/CSSS
 IRSST 		 Syndicat
 ASP 		 Gouvernement
 Municipalité
Cochez (1) votre principal champ d'expertise :
 Hygiène du travail
 Ingénierie
 Santé Sécurité du travail 		 Ress. humaines
 Labo. / Rech.&Dév. 		 Environnement
 Ergonomie
Quelle est la taille de votre entreprise?
 Moins de 50 employés     50 à 250 employés     250 employés et plus
Possédez-vous un des certificats suivants? (certificat d'un organisme accréditeur) :
 ROH
 ROHT
 CIH 		 CRSP
 CSP 		 CPE
 CRHA 		 ASP
 Autre
No de certificat :
Êtes-vous membre d'un ordre professionnel?   Oui   Non
Nom de l'ordre : 
Êtes-vous intéressé(e) à participer bénévolement aux divers comités de l'AQHSST?   Oui   Non
 C.A.
 Activités régionales
 Formation 		 Service à la clientèle
 Congrès 		 Communication
 Bulletin
COTISATION
 MEMBRE INDIVIDUEL 143.72$ taxes incluses
 MEMBRE EMPLOYEUR
    Petite : 1-50 employés → 1 membre : 229.95$ taxes incluses
    Moyenne : 51-250 employés → 2 membres : 402.41$ taxes incluses
    Grande : 251 employés et + → 3 membres : 517.39$ taxes incluses
 MEMBRE ÉTUDIANT * 40.24$ taxes incluses
* Avec preuve de statut d'étudiant(e) à temps complet. Deux méthodes sont disponibles pour nous faire parvenir votre horaire d'étudiant(e) :
1. Par fax : 450-555-5555
2. Fichier numérisé :
PAIEMENT
TPS - R100305267 / TVQ - 1001144525
Choisissez une méthode de paiement :
 Chèque
Faire parvenir votre chèque libellé au nom de « AQHSST »
89 boul. Bromont, C.P. 52, Bromont (Québec) J2L 1A9

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Prochaines formation :

DateFormationLieu

Prochaines activités :

DateActivitéLieu
17 mai 2012AQHSST: Assemblé générale annuelleGatineau
22-23 mai 2012Des interventions pour agir sur la santé mentale au travail Université Laval, Québec
23 mai7e Colloque en santé et sécurité du travail et remise des Grands Prix santé et sécurité du travailSherbrooke
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Gatineau : 16 au 18 mai 2012
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CSST
La Commission de la santé et de la sécurité du travail