Organisme de bienfaisance - NE 86870 4115 RR0001

Nom :   Prénom :

Adresse :  

Ville :

Code postal :

Tél. domicile :

Montant : $

Ci-joint : Chèque  Argent

Reçu : oui  non (aucun reçu officiel d'impôt ne sera émis pour les dons de moins de 20 $)

Carte de crédit : Master card   Visa

No. carte : Exp :

Faites parvenir votre paiement à
FAQHSST
7400, boul. Les Galeries d'Anjou, bureau 410
Anjou (Québec)  H1M 3M2