la cotisation est valide du 31 mars au 1er avril de l'année suivante
si après le 31 janvier de l'année (2 mois gratuits) elle est jusqu'au 31 mars de l'année suivante

 

FICHE DE MEMBRE


Nom : Prénom : F M

Employeur :   

Fonction : Département :

Adresse au travail :

Adresse :

Ville :

Prov. : C. postal :

 

Adresse à domicile :

Adresse :

Ville :

Prov. : C. postal :

 

Téléphone travail domicileFax

Courrier électronique :

Je désire recevoir mon courrier à : domicile  travail

1- Vous oeuvrez dans des activités reliées à la santé et la sécurité au travail depuis combien d'années ?

2- Êtes-vous membre d'un ordre professionnel ?Non Oui   Lequel :

3- Cochez le champ d'activité correspondant à votre employeur

Gouvernemental    Secteur Privé     Enseignement     
Syndicat         Municipalité         Consultant          
CLSC/R.Régionale         ASP         CSST          
IRSST                            

4- Cochez Champs d'expertise :

Hygiène du travail           

Santé/Sécurité du travail 

Laboratoire/Rech. et Dév. 

Ergonomie                     

 

Ingénierie                    

Ressources humaines  

Environnement             

Autres                         

5- Êtes-vous certifié par un organisme ou association ?  Non Oui

Si oui, # certificat :

R.O.H. # C.I.H # I.H.I.T.#
C.R.S.P.# C.S.P.# C.P.E.#
C.R.I.A.# C.R.H.A.# AUTRES :

6- Êtes-vous intéressé(e) à participer bénévolement à divers comités de la l'AQHSST ?

Conseil d'administration        Bulletin Info AQHSST      Activités régionales                
Congrès AQHSST                Service à la clientèle       C.A. de la FAQHSST              
Formation (cours, colloques) Communication              Tournoi de golf de la FAQHSST
Randonnée FAQHSST         

 

COÛT DE LA COTISATION : Membre individuel : 115,00 $ + 5,75 $ (TPS) + 9,06 $ (TVQ) = 129,81 $
(jusqu'au 31 mars 2009) Membre corporatif : 325,00 $ + 16,25 $ (TPS) + 25,59 $ (TVQ) = 366,84 $
 Membre étudiant : 30,00 $ + 1,50 $ (TPS) + 2,36 (TVQ) = 33,86 $ attestation requise

Imprimez la fiche de membre et
retournez-la accompagnée de votre chèque libellé au nom de "AQHSST" à l'adresse suivante :
Secrétariat AQHSST - 7400, boul. Les Galeries d'Anjou, bureau 410 - Anjou (Québec)  H1M 3M2

 

Ou envoyez par courriel pour paiment par carte de crédit :

Visa

Master Card

Nom du détenteur :

Numéro : Date expiration :


Aucune facture ne sera émise